剖开肚子才知道，之前的推断错误了……侦探小说般的精彩辩证，患者能否逃生？
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导读
回想这个过程，充满辛酸，患者辛苦，家属难受，医生也不好过……
作者：李鸿政
疾病千变万化，稍有不慎，就会惹火上身。不单是患者遭罪，医生也可能会遭殃。如何避免这样的情况发生呢？那就是认真认真再认真，学习学习再学习，该会诊时必须要请会诊，多个人，多分力量，多个思维，才能最接近真相。
没错，真相真的只有一个。
62岁男子，从外地医院转来的。
患者情况是这样的：
3天前因为肚子痛，去了当地医院，医生问他哪里痛。
“刚开始是肚脐周围隐痛，同时还有轻度恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻。后来就是这里痛了。”病人指着自己的右下腹说。
刚开始是肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹疼痛。
这对于一个外科医生来说，是非常具有吸引力的。因为这样子的疼痛性质，非常容易得出一个结论：患者很有可能是急性阑尾炎。
排除多种病症，真相指向急性阑尾炎
急性阑尾炎典型的腹痛就是刚开始上腹部疼痛，然后逐渐移向肚脐周围，后来局限在右下腹（阑尾的位置就在右下腹）。大概80%的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。之所以会有这样的特点，因为刚开始阑尾炎不严重，反射性地引起肚脐周围疼痛，后面阑尾炎症加剧了，右下腹的疼痛就会非常明显。
为了进一步验证自己的想法，医生给患者做了体格检查，按压了患者的右下腹。
患者的眉头顿时紧皱了起来：“嗯，痛”。
图源：摄图网
右下腹压痛，也是急性阑尾炎最常见的体征，这个压痛点，我们叫做麦氏点。麦氏点压痛，如果是考试的话，那肯定是急性阑尾炎了。
好的，初步诊断是急性阑尾炎。
但对一个临床医生来说，这样的诊断是远远不够的：
第一，没有客观辅助检查结果支持；
第二，还没有排除其他可能性。
于是医生给做了血常规、尿常规、肝肾功能等等。血常规提示感染指标稍高，符合阑尾炎表现。尿常规基本都是正常的，没有看到红细胞、白细胞。
患者有疑问：既然考虑是阑尾炎，为什么还要我留尿做尿常规啊，直接手术不就完了？
医生解释说，现在阑尾炎诊断只是怀疑。要进一步排除右肾输尿管结石引起的疼痛，肾结石疼痛有时候类似阑尾炎，但肾结石疼痛患者，尿里面往往会有白细胞、红细胞，这是因为结石损伤了输尿管、肾脏粘膜，导致微量出血，如果并发了感染，就会有白细胞增多。
还好，结果出来了，尿常规都是正常的，不支持肾结石感染导致的腹痛，医生稍微松了口气。
接下来要排除胆囊结石、胆管结石引起的腹痛。这些胆结石的患者，有时候也会有右下腹疼痛，但更多的是右上腹的疼痛，而且胆囊、胆管结石的话，右上腹会有叩击痛（胆囊、胆管的位置就在右上腹），幸亏这个患者是没有的，而且抽血结果回报，肝功能是正常的，转氨酶不高，所以不大支持胆道结石感染引起疼痛。
为了进一步确定，医生还特地做了腹部B超、泌尿系B超，B超看到肝胆、胰腺、脾都没有没有明显异常，肾脏、输尿管也没有看到结石。这下可把胆囊结石、肾结石的诊断抛诸脑后了。
医生诊断阑尾炎的信心越来越大。
问题是，腹部B超并没有见到阑尾肿大或者积液的表现啊。
临床考虑阑尾炎，但是B超没有发现阑尾异常。
这，还能诊断急性阑尾炎么？
当然不能就这么简单地排除掉阑尾炎，毕竟很多时候B超看的不是很准确的。“如果医生完全依赖B超，那不如叫B超科医生看病算了”，值班医生嘀咕了一句。
做CT！
CT看的更清楚，如果CT提示阑尾有问题，那么就铁定了是阑尾在捣鬼。
于是急诊做了CT，CT一样未见到肝胆肾脾胰腺异常，胰腺没问题，基本排除急性胰腺炎。但是发现了阑尾冗长，近端略有增粗，“建议结合临床”。
这CT医生真是猴精猴精啊，哈哈。阑尾似乎有点问题，但问题似乎不严重，至于是否真的有问题，要临床医生自己斟酌。
主刀医生说：“人家说的是对的，临床医生嘛，当然要结合临床了。”
排除了胆囊炎、胆管炎、肾结石、输尿管结石、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等等，因为患者既往有高血压病史，要警惕有没有一些血管疾病导致的腹痛，比如肠系膜动脉栓塞，主刀医生也想到这点了。
但是肠系膜动脉栓塞往往合并有房颤，房颤的栓子脱落才会导致血管栓塞啊，否则哪来的栓塞。再说，肠系膜动脉栓塞的患者，往往会合并有便血、腹泻，而且查体时候压痛不是特别明显的，这个患者不大支持这个病。主刀医生思考。
综合来说，还是急性阑尾炎可能性最高。
于是决定手术，跟病人还有家属谈话，谈手术的指征，谈手术的风险，还有费用。主刀医生特别提出了：“目前高度怀疑急性阑尾炎，所以手术的目的也是在腹腔镜下切掉阑尾，但是不一定就是阑尾炎。你要理解这个风险。”
如果是阑尾炎，手术切掉后可以彻底治愈阑尾炎。一个人如果连阑尾都没有了，又何来阑尾炎呢？
病人跟家属理解，同意手术，签了字。
主刀医生带着一个年轻医生就上台了，这是一台相对简单的手术，但再小的的手术，它都是手术，都是有风险的，不能丝毫大意。
结果让人咋舌。
腹腔镜下，主刀医生很麻利地进入了腹腔，通过显示屏，大家很快就看到了躲在肠子下面的阑尾。问题是，“这绝对不像一条出了事的阑尾， 绝对不是一条发炎明显的阑尾。”主刀医生盯着显示屏，呆呆地说。
有一点炎症，但是不算太厉害。主刀医生跟年轻医生讲：“来，把它切掉吧，切掉后细细分析。它今日不犯事，不代表明日它不会犯事法，要想它不犯事，只有一个办法，那就是干掉他——切了。”
有些人的阑尾只是轻度发炎，但可能引起比较明显的临床表现，主刀医生跟患者家属说：“说不定患者就是这种情况。”
腹痛加剧！转院
真希望他是这种情况。
问题是，手术后第一天，患者自觉右下腹疼痛还有，而且加剧了。“不过这次疼痛的部位有点不一样，不像是右下腹，而是右上腹。也不是很像右上腹，而是右中腹。”患者指着疼痛的地方跟医生说。
医生看了后，说那是右季肋部。
患者还说，好像腰背部也有疼痛，酸痛酸痛的。
医生说，那可能是手术伤口疼痛。但这个说法没办法让患者及家属充分相信。医生自己也不是很相信，一直在寻找问题。
“该死的是，右中腹（右季肋部）疼痛加剧了，比手术前还要疼痛”，患者这回不开心了。
要转院！
当天就要出院。
出院还好，不闹事就行。“但千万不要回家，得去别的医院继续看。”医生叮嘱说。
于是患者来了上级医院。
上级医院的外科医生见患者情况比较复杂，找了几个科室的医生一起过来，斟酌斟酌，到底阑尾炎能不能解释情况，有没有别的可能性。
从目前已有的信息来看，急性阑尾炎肯定不能解释所有病情了。
手术前，用急性阑尾炎来解释还是可以的。但是手术后，那就不行了。
“患者阑尾已经切掉了，不应该再有疼痛了啊，看样子也不像是手术刀口疼痛引起的。患者腰背部疼痛，要警惕泌尿系的问题。但会不会是单纯的腰部肌肉疼痛啊。”有医生指出。
有医生疑惑：“术前的B超、CT都做过了，没发现别的问题啊。”
“但是请大家注意，术前的CT是平扫的，不是增强扫描的，万一是血管的问题，那CT平扫就看漏了”，主任缓缓地说了一句。
众人默许。毕竟普通的CT是很难看到血管里面有没有问题的，比如有没有栓子堵住血管，必须要增强才能看的出来。CT增强时，我们给患者注射造影剂，造影剂进入血管，如果某个血管有栓子堵住，那么血液是过不去的、造影剂也就过不去，这时候我们做CT的时候，就会看到那个地方没有造影剂通过，从而判断那个地方被栓子堵住了。
“这样吧，反正患者也来了，该做的检查我们都要完善，别到时候出了什么事情，百口难辩。今天就安排做腹部CT平扫+增强，看看会不会有其他发现。”
这时候距离患者疼痛发病已经差不多4天了。
CT增强结果出来了。
没错，果然是有问题的。肾动脉血栓形成，并且有肾梗死。
这天重新留尿检查，尿红细胞是阳性的了。血肌酐也偏高。
诊断明确了，患者就是肾梗死导致的腹痛、腰背痛。
图源：摄图网
既然怀疑是肾脏血栓形成、导致肾脏缺血坏死，那能不能用药物把血栓溶解掉呢？很难了，因为时间比较长了，肾脏肯定存在坏死了，这时候溶栓的效果不会很好。于是给了抗凝、抗血小板治疗，还给了一些扩张血管治疗。
抗凝治疗的目的是预防再发血栓形成，防治悲剧再次上演。
患者最终好转出院了。
但回想这个过程，还是充满辛酸的，患者辛苦，家属难受，医生也不好过。
肾梗死这个疾病很少见，很多人是第一次见。外科医生肯定也是很少见。
查阅资料，房颤的患者，栓子脱落导致的肾动脉栓塞还是比较常见的，但是像这样的病例，患者并无房颤，肾动脉里面的血栓是自己长出来的，是在动脉硬化的基础上逐渐长出来的，不是外面的栓子掉进来的。
这两者有本质区别。如果是房颤的栓子掉进来堵住，那么患者的症状会一下子就达到高峰；而如果是自己的血管缓慢长出血栓然后堵住，这是需要过程的，可能需要一段时间，那么症状是逐渐加重的。
腹痛的诊断，是真的不简单。任何一个病人的腹痛，临床医生都会打起12分精神，但犯错误还是会在所难免。
我们希望，尽量少犯错误。争取不犯大错误。
责编 | 小脉
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